Soru: Gittiğim psikiyatrist bana 3 tane ilaç yazdı. Bu normal midir? Çok fazla ilaç verdiğini düşünüyorum. Siz ne dersiniz?
Cevap: Psikiyatride reçete yazmak bir sanattır. Bir hastaya hiç ilaç yazılmayacağı gibi iki, üç hatta daha fazla ilaç yazmanın gerekli olduğu durumlar vardır. Buna tıpta polifarmasi denir. Bir soru vesilesiyle bir psikiyatristin birden fazla ilaç reçete etmesinin doğru ve yanlış gerekçelerini anlatıyorum.
Terapi mi ilaç mı gerekli?
Hafif düzeyde bir depresyonda ilaç tedavisi ve psikoterapinin etkinliği birbirine eşittir. Sosyal fobi hastalarına da mutlaka açıkladığım gibi ilaçların etkisi zayıftır ancak distimik bir tablo varsa ilaç kullanılmasında fayda olabilir. Bu gibi durumlarda ilaç ya da terapi hastaya bıraktığım bir seçenektir. Şizofreni, bipolar bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi diğer hastalıklarda ise hastaya terapi ya da psikososyal müdahaleler ancak yardımcı tedavilerdir ve elimizdeki bütün veriler psikoterapinin ilaca eklenmesinin daha iyi sonuç verdiğini göstermektedir.
Polifarmasi (çok ilaç yazma) nedir, neden yapılır?
Çok ilaç yazma ya da tıbbi terim olarak polifarmasi iki ya da daha fazla ilacı aynı anda reçete etmektir. Polifarmasi bazıları tarafından olumsuz bir terim gibi algılansa da polifarmasinin çeşitlerinden bahsedilebilir. Bu durumlar genellikle bir ihtiyaçtan kaynaklanır.
Aynı sınıftan birden fazla ilaç kullanımı:Örneğin depresyon hastasında iki tane serotonin geri alım inhibitörü antidepresan ilacı aynı anda reçete etmek. İlk atak bir depresyonda böyle bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz. Eğer paroxetin kullanan bir hasta ilaçtan fayda görmemişse ve ilacı bıraktığında çekilme belirtisi dediğimiz şikayetler yaşıyorsa yani vücudu ilacı bırakmaya tepki gösteriyorsa, uzun etkili fluoxetine vererek paroxetin’i bırakması sağlanabilir. Bu durumda zorunlu bir polifarmasi söz konusudur.
Farklı sınıftan ilaçlarla polifarmasi:Farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların aynı hastalığın tedavisinde kullanılmasıdır. Örneğin bipolar bozukluğun tedavisinde valproatın atipik antipsikotik olanzapin’le birlikte kullanılması.
Adjunctive (birleşik) polifarmasi:Bir ilacın yan etkilerini düzeltmek için başka bir ilacın kullanılmasıdır. Örneğin klasik antipsikotik ilaçların yol açtığı kasılmayı akinotonlar düzeltmek gibi. ABD’de en çok kullanılan ve çok özel avantajları olan bir antidepresan olan bupropion uyku bozukluğu yaptığında başka bir antidepresan olan trazodon ile bunu düzeltmek adjunctive polifarmasi uygulamasının güzel bir örneğidir.
Augmantasyon (güçlendirme) amaçlı çok ilaç kullanımı: Bir ilacın tam etkin dozuyla birlikte başka sınıftan bir ilacın düşük dozunun etkiyi güçlendirme amaçlı birlikte kullanılmasıdır. Antidepresanların etkisini tiroid hormonuyla ya da lityumla güçlendirme durumunda eklenen ilaç birinci sıra tedavide yer almayabilir. Ya da risperidone’a kısmi yanıt veren bir psikoz hastasında güçlü ama yan etkisi de fazla olan haloperidol’ün düşük dozda eklenmesi durumunda her iki ilaç da psikoz tedavisinde kullanılan ilaçlardır.
Reçete yazma sanatı: polifarmasi veriye mi dayalı yoksa tecrübeye mi?
Xanax kullanan bir hastanın panik atakları düzelmişse ama uyku problemi yaşıyorsa, etkisi geç başlayan antidepresanların etkisi ortaya çıkıncaya kadar, uykusu düzelsin diye Xanax’ı arttırmak yerine düşük doz mirtazapin, amitriptilin gibi bir antidepresan eklenebilir.
Tablo kronikleştikçe ve ilk sıra tedavilere direnç söz konusu ise reçete edilen ilaç sayısı da artar. Bazı psikiyatrik bozukluklarda tedaviye yanıt düşüktür. Örneğin obsesif kompulsif bozukluk hastalarının yarısı tek başına serotonin geri alım inhibitörü gruptan ilaçlara yüksek doz ve uzun süreye rağmen yanıt vermezler. SSRI’lara yanıt vermeyen hastada klomipramin’e geçilebilir ya da ilaç kombinasyonu yapılabilir (ilaç etkileşimleri dikkate alınarak). Klomipraminle kombinasyonu yapılan araştırmalar destekler ama iki SSRI kombinasyonuna dair bir veriye ben rastlamadım.
Düzelmeyen hastaya doktor çaresizlikten çok ilaç yazar mı?
Bazen hasta karşımıza hali hazırda birçok ilacı birlikte kullanarak gelir. Meslek hayatımda gördüğüm en zor vakalardan biri olan bir şizofreni hastası bana geldiğinde içinde antipsikotikler, antidepresanlar ve benzodiazepin de olmak üzere tam dokuz adet ilaç kullanıyordu. İlk tepkim hangi vicdansız bu kadar ilacı bu hastaya verdi şeklinde özetlenebilir. İlaçları hastanın tanısıyla doğrudan ilgili olmayanlardan başlamak üzere kesmeye çalıştım. Birkaçını kesmeyi başardım. Yine de bu polifarmasinin yıllar içinde kimi zaman ihtiyaçtan kimi zamanda çaresizlikten yapıldığını gördüm.
Psikiyatristler ne sıklıkta çok ilaç yazıyor?
Pratik uygulamaya baktığımızda çoklu ilaç kullanımı aslında hiç de nadir bir durum değil.
Archives of General Psyhiatry dergisinde yayınlanan bir makalede Mojtabai ve Olfson psikiyatri polikliniğinde tedavi gören hastaların üçte birinin üç ya da daha fazla psikotrop ilaç kullandığını yazıyorlar. İlaç tedavilerinin etkinliğine dair yapılan araştırmalar genellikle tek bir ilaçla yapılır. İlaç kombinasyonlarının etkinliğiyle ilgili veriler daha sınırlı da olsa da mevcuttur. Örneğin tek başına citalopram tedavisine kısmi yanıt veren hastada bupropionun eklenmesi yanıtı arttırır. Akut manide duygudurum düzenleyicilerine antipsikotik eklenmesi ya da depresyon tedavisinde antidepresanlara tedavinin başında kısa süre benzodiazepin eklenmesi, psikotik belirtilerin varlığında depresyon tedavisine antipsikotik ilaçların antidepresan tedavisine eklenmesi konusunda elimizde uygulamayı destekleyen veri mevcuttur.
Elbette pratikteki polifarmasi uygulamalarının hepsi de araştırma sonuçlarına dayandırılmaz. Peki bu durumda polifarmasi yanlıştır denilebilir mi? Kanaatimce hayır. Eğer bir psikiyatr yalnızca çaresizliğinden değil, ilaçların etki mekanizmalarını bilerek ve olası ilaç etkileşimlerini dikkate alarak tedaviyi bir mantık üzerine kuruyorsa polifarmasiye yanlış denilemez. Meslek hayatımda gördüğüm her hastaya mutlaka lityum yazan veya her hastaya lamotrijin yazan, her antidepresanın yanına olanzapin yazan kötü örnekleri hariç tutarak söylüyorum bunu.
Gördüğünüz gibi çoklu ilaç kullanımı hem bilgiye hem de veriye dayalı olarak verilen bir karardır. Verinin olmadığı yerde deneyim ve sanat devreye girer. Üç ilaç verdi diye hekimin yanlış yaptığı sonucuna varmak haksızlık olur, eğer her gelen hastaya aynı üç ilacı vermiyorsa!
