İstanbul, Ankara ve İzmir gibi büyük şehirlerde özel muayenehanelerde talep gören profesör, doçent düzeyinde bir uzmanın muayene ücretinin beş yüz ila bin lira seviyelerine ulaştığı dikkate alındığında bu yazının başlığını saçma bulanlar olacaktır. Özel muayenehanesinde çalışan bir psikiyatrist olduğumu bilenler de neden bu yazıyı yazdığımı merak ediyor olmalı! İşimi severek yapıyor ve en iyi şekilde yapmaya gayret ediyorum. Emeğimin karşılığını aldığım ve insanlara yardım edebildiğim takdirde bu hizmeti muayenehane yerine bir devlet ya da üniversite hastanesinde yapıyor olmak benim için önemli değil. Maddi durumu iyi olmadığı halde özel muayenehaneye başvurmak zorunda kalan hastaların durumuna üzülüyorum ve ülkemdeki sağlık hizmetlerinin bu ülkeye hizmet veren herkes için ulaşılabilir olmasını istiyorum. Maalesef yalnızca ülkemiz için değil, dünyanın ekonomik ve teknolojik olarak en gelişmiş ülkelerinde bile sağlık önemli bir sorun olmaya devam ediyor. İngiltere Sağlık Sistemi Örneği – Sağlık Hizmetlerine Ücretsiz Erişim Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinde Değişiklikler Üniversite Hastanelerinde Değişim ve Doktorların Özel Sektöre Geçişi Kaliteli ve Ücretsiz Sağlık Hizmeti Mümkün mü? Ücretsiz Sistemde Hastanın Ek Ücret Ödemesi Özel Hastanelerde Ek Ücret Ödemenin Sakıncaları Sağlık Hizmetlerinde Vergiler Sıfırlanmalı Son söz İngiltere Sağlık Sistemi Örneği – Sağlık Hizmetlerine Ücretsiz Erişim Birleşik Krallıkta sağlık hizmetleri National Health Service (NHS) tarafından ücretsiz olarak karşılanıyor. Hizmetin ücretsiz olarak verildiği bir sistemde işlerin nasıl yürütüldüğünü örnek olması açısından biraz detaylı olarak anlatacağım. Ruh sağlığı hizmetini ele alacak olursak NHS sisteminde psikiyatri uzmanına da ücretsiz olarak erişilebilir. Ancak uzman tarafından ücretsiz muayene edilebilmesi için GP (General Practitioner) yani Aile Hekimi tarafından detaylı bilgi içeren bir konsültasyon notunun yazılması gerekir. Birçok durumda Aile Hekimi hastayı önce kendisi değerlendirerek tedavisini yapmaya çalışır. Eğer uygun görürse uzmana yönlendirir. Uzmana yönlendirmeye karar verirse genellikle sistem içinde görev yapan psikiyatristlerden birini seçmekte hasta özgürdür. Bazı durumlarda hasta kime yönlendirileceğini seçemez. Örneğin acil tedavi gerektiğinde, hali hazırda yapılan tedavi başarılı olmuşsa, seçtiği uzman o hastanın özel durumu için tedavi düzenlemiyorsa, tutukluysa ya da benzer kısıtlılık durumlarında, askerse ya da vasi tayini ile kısıtlanmışsa İngiltere’de de hasta istediği uzmana sevk edilemez. Uzmana sevk gerçekleşirse en fazla 18 hafta içinde uzman tarafından muayene edilebilir. Fikir vermesi açısından NHS sitesindeki bazı rakamlarıaktarayım. Terapilere yönlendirilen hastaların en az %75’i altı hafta içinde, %95’i 18 hafta içinde görülürler. İlk episod psikoz hastalarının %50’si iki hafta içinde uzman tarafından görülürler. Depresyon ve anksiyete bozukluğu hastaların %15’i her yıl psikoterapiye erişebiliyor. Psikoterapiye yönlendirilen ve tedavisi tamamlanan hastaların %50’sinin iyileştiği, NHS’in sitesinde ifade ediliyor. NHS sistemi ücretini ödeyerek bir uzmandan yardım alınmasına engel değil ama bu durumda hasta ilaçlarını da kendisi ödemek zorunda. Özel ve NHS sistemini birbirine karışmamasına dikkat ediyorlar. Örneğin katarakt ameliyatını NHS sistemi içinde yaptırılacaksa, dilediği lensi ücretini ödeyerek bile alamıyor hasta. Yani hasta ücretli ve ücretsiz sistemi birleştirerek kullanamıyor. Ücretli muayene olması NHS’teki bekleme süresini de prensip olarak değiştirmiyor. Belli ki suiistimalleri engellemek için sistemleri birbirinden net çizgilerle ayırmaya çalışıyorlar. Türkiye’deki sistemle karşılaştırabileceğimiz benzer istatistikler maalesef elimizde yok. Yukarıdaki bilgiler ve rakamlardan İngiltere gibi ekonomik açıdan ileri sayılabilecek bir ülkede bile hastaların istedikleri zaman istedikleri uzmana erişemeyeceğini gösteriyor. Diğer taraftan da hastalara psikoterapi hizmetinin sunabilmek gibi çok zor bir işi bir ölçüde başarabildiklerini görüyoruz. Objektif bir değerlendirme değil ama görebildiğim kadarıyla sistemin ayakta durması da çoğu İngiltere dışında eğitim görmüş olan göçmen doktorların yüksek sayılmayacak ücretlerle çalışmayı kabul etmelerine dayanıyor.

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinde Değişiklikler

Türkiye’de son on on beş yıl içinde sağlıkta radikal değişiklikler yapıldı. Bunların bir kısmını olumlu bulduğumu belirtmeliyim. Devletin finanse ettiği hastanelerde sigorta ve devlet ayrımının ortadan kalkması olumlu bir gelişme. Ancak herhangi bir sevk gerekmeden devlet hastanelerine ya da üniversitelere başvurabilme ilk bakışta hasta yararına gibi görünse de aslında tam tersine hasta aleyhine bir durum. Örneğin basit bir üst solunum enfeksiyonu için uzman doktora gidebiliyorsunuz. Bu üst solunum yolu enfeksiyonu olanlar için iyi olabilir. Aynı hasta tanısı daha karmaşık bir durum için devlet hastanesi polikliniğinde kendisine 10 dakika, hatta daha az süre ayrıldığında şikayetçi olacaktır.

Üniversite Hastanelerinde Değişim ve Doktorların Özel Sektöre Geçişi

Üniversite hastanelerinde öğretim üyesi muayenesi ücretleri düşürüldü. Özel muayenehanede vizite ücreti olarak 500 TL alan bir profesör, üniversite hastanesinde neredeyse beşte birine hasta muayene ediyor. Ne güzel değil mi? Hayır değil. Muayene süreleri kısalıyor ve birçok öğretim üyesi riskli ve çok zaman alan tanılarla uğraşmak istemiyor. Üniversite hastanelerinde profesörlere ulaşmak da giderek zorlaşıyor. Yaptırımlar getirmek ve zorlayarak hastalara baktırmak ise çözüm değil. Birçok yerde yazdığım gibi tıp mesleğinin icrası adeta sanatsal bir faaliyettir. Zorla yaptırılan bir sanat ne kadar sanatsa zorla yaptırılan hekimlik de öyledir. Hastalar tarafından tercih edilen popüler doktorlar sağlık sisteminin dışına özel hastanelere transfer oluyorlar ve sigortasını ödeyen işçi ve memurlar için daha da erişilmez oluyorlar. Sistemi üniversitelerde öğretim üyelerine zorla hasta baktıracak şekilde düzenlemek olsa olsa bu kaçışı hızlandıracak ve son tahlilde mesleğin cazibesini azaltacak ve kalitenin düşmesine neden olacaktır. En zor tedavileri ameliyatları yapabilecek deneyimli uzmanlara sistem içinde ücretsiz olarak erişmek mümkün olamayacaktır. Uzun süre hem üniversite polikliniğinde hem de muayenehanemde çalışmış birisi olarak poliklinik ve muayenehane hastaları arasında önemli bir fark gözlemledim. Poliklinikteki çoğu hasta karmaşık olmayan ve az deneyimli bir psikiyatristin hatta aile hekiminin bile tedavi edebileceği hastalar iken muayenehaneye başvuran hastalar ise doktor doktor dolaşmış ve başarılı bir şekilde tedavi edilememiş bir hasta grubu. İşe yaramadığını söylediği bir ilacı yıllarca kullanan bir hastaya nedenini sorduğumda, “devlet hastanesine kontrollere düzenli olarak gittim, doktor da kullan dedi” cevabını aldığım o kadar çok hasta var ki. Kapıyı herkese açtığınızda bu uzmanlara gerçekten ihtiyaç duyan hastalar da aile hekimi tarafından da tedavi edilebilecek hastalarla ihtiyaç duydukları süreyi paylaşmak zorunda kalıyorlar.

Kaliteli ve Ücretsiz Sağlık Hizmeti Mümkün mü?

Sağlık sistemini düzeltmenin kolay bir çözümü olduğunu düşünmüyorum. Öncelikle sevk zinciri zorunlu hale getirilmelidir. Aile hekimleri her hastadan birinci sırada sorumlu olmalıdır. Aile hekimi hastayı sevk ederse ikinci basamaktaki uzman doktor görmeli, ikinci basamaktaki uzman sevk ederse de üniversite ve araştırma hastaneleri hastaneyi görebilmelidir. İkinci ya da üçüncü basamakta tedavisi başarılı bir şekilde gerçekleştirilen hastanın uzun süreli takibi aile hekimi tarafından sürdürülebilir. İkinci ya da üçüncü basamak polikliniklere yalnızca ilaç yazdırmak için gidilmesinin önüne geçilmelidir. Uzman hekim iki ay sonra kontrole çağırmışsa ve arada hastanın ilacı biterse, ilacının aile hekimi tarafından yazılması hatta daha da iyisi “İki ay şu ilacı kullanıp kontrole gelinecek” denilen bir hastanın ilaçlarını bittikçe doğrudan eczaneden alabilmesi sağlanmalıdır. Bu şekilde uzman hekimler yalnızca ilaç reçete eden hekimler olmaktan çıkarılabilir. İkinci ya da üçüncü basamağa doğrudan başvurmak isteyenlerin önünü tamamen kapatmak yerine ücret ödeyerek ikinci ya da üçüncü basamak sağlık hizmetlerinden faydalanmaları sağlanabilir. İkinci ya da üçüncü basamaktaki uzman hekimin mesaisinin ne kadarında sistem içinden gelen hastalara ücretsiz olarak bakacağı, ne kadarında ücretli hastalara bakacağına sınırlama getirilebilir. Kanaatimce ücretli bakılan hastalarda ücretin ne olacağı serbest piyasa koşulları içinde belirlenmelidir. Böylece talep gören uzmanların da tatmin edici bir ücret alarak sistem içinde kalması sağlanabilir.

Ücretsiz Sistemde Hastanın Ek Ücret Ödemesi

Yakın zamanda hastanelerde kullanılacak bazı araç gereçlerin dışarıdan hastaya aldırılmasına engel olundu. Burada hastaların bütün işinin hastanede tamamlanmasını sağlamak gibi iyi niyetli bir amaç güdülse bile medikal şirketlerinin hastanelerle çalışmasındaki zorluklara bağlı olarak bazı araç gereçlerin hastanelerde bulunmaması nedeniyle sorunlar ortaya çıktı. Sosyal güvenlik kurumu harcamaları azaltmak için kullanılan araç gereçlere sınırlama getiriyor. Oysa örneğin bir cerrah bazı komplikasyonların önüne geçmek için belirli bir katateri kullanmak istiyorsa bunu yapması mümkün olabilmelidir. Suiistimalleri önlemek için alınan önlemler sağlık hizmetinin kalitesini düşürmemelidir. Eğer sosyal güvenlik sistemi belirli bir ameliyat için ancak belirli bir rakamı karşılayabiliyorsa, en azından bu rakamın üstündeki harcamaların sigortalı tarafından karşılanmasına izin vermek, hekim görüşüne göre en doğru hizmetin verilmesine imkân tanıyacaktır. Suiistimaller bütünüyle yasaklayarak değil denetleyerek engellenmelidir.

Özel Hastanelerde Ek Ücretlere Sınırlama Getirmenin Sonuçları

Özel hastanelerde hastaların ödeyecekleri ek ücretlere sınırlama getirilmesinin hasta düşünülerek yapıldığına hiç kuşkum yok. Ancak tıbbi uygulamalarda her tetkik ve her girişimin objektif kriterlerle değerlendirilmesi mümkün değildir. Hastadan rutin bir kan testi de isteyebilirsiniz, düşük olasılıklı tanıları dışlamak için karmaşık tetkiklere de başvurabilirsiniz. Her depresyon hastasından daha ilk muayenede tiroid fonksiyonlarını isterseniz düşük olasılıklı bir hipotiroid vakasını atlamazsınız. Ya da antidepresan tedaviye yanıt alamadığınızda ya da başka semptomlardan şüphelenirseniz bu tetkiki istersiniz. Pekâlâ tıbbi sınırlar içinde kalarak da hastadan gereksiz tetkikler istemeniz mümkündür. Maalesef özel hastaneler ek ücretlere sınırlama getirildiğinde çalıştırdığı uzmanları tetkik istemeye teşvik etmek için istediği tetkikler karşılığında prim veriyor. Şimdiki durumu bilmiyorum ama devlet hastanelerinde de psikiyatrların istedikleri testlerden prim kazandıklarını biliyorum. Ek ücretlere sınırlama getirmek sorunu çözmek yerine daha karmaşık hale getiriyor. Çözüm sınırlamayla değil denetimle sağlanmalıdır.

Sağlık Hizmetlerinde Vergiler Sıfırlanmalı

Eğer sağlık hizmetlerine erişimi daha erişilebilir kılmak istiyorsak özel sağlık sektöründeki vergi yükünün sıfırlanması gerektiğini düşünüyorum. Sonuçta ücretler belirlenirken ödenen vergiler de hesaba katılıyor ve bu vergi hastaya yansıyor. Vergiyi doktor ya da hastane ödüyor görünse de aslında hasta ödüyor. Sigortasını ödeyen bir hastanın sağlık hizmeti alabilmek için kendi cebinden ödeme yaparken bir de vergi yükünü üstlenmesini adil bulmuyorum.

Son söz

Ülkemizdeki hemen herkes sağlık sigortasına sahipken hastalar halen özel muayenehanelere başvurmak ihtiyacı duyuyorsa bunu ücretsiz sistemin özel ilgi gerektiren %10’a hakkettiği hizmeti veremiyor olmasından başka nasıl açıklayabilirsiniz? En iyi uzmanları %90’ın erişimine açmak eğer bu uzmanlara gerçekten ihtiyaç duyan ve başka türlü tedavisi mümkün olamayan %10’a zarar veriyorsa bu sistem gözden geçirilmelidir.